WEB問診票

※2020年12月9日更新

ご来院前にPC・タブレット・スマートフォンからWEB問診票への入力をお願いします。
ご希望の来院日時もご入力いただけますが、混雑状況や予約状況によりお時間を調整させていただく場合がありますのでご了承ください。

下記の中から、お選びいただきご入力ください。

①急性症状がある方用

熱・せき・だるさ・のどが痛い・息苦しい・腹痛・下痢などの急性症状がある方はこちらをご利用ください。

※漢方治療を希望される方は、③漢方用問診票もご記入ください

②急性症状”以外”の方用

慢性症状がある方(長引く身体の不調)、検査・検診を希望される方など急性症状”以外”の理由で、受診される方はこちらをご利用ください。

※漢方治療を希望されるかたは、③漢方用問診票もご記入ください


③漢方診療希望の方

★漢方の診察、漢方薬の処方を希望される方
日々の身体のことや、体質など確認するための問診票です。

①or②の問診票も合わせてご入力ください


④経鼻内視鏡用

経鼻内視鏡検査(胃カメラ)についてはこちらをご覧の上ご入力ください。

⑤オンライン診療用

★オンライン診療を希望される方
※ご入力前にお電話にて一度ご相談ください。